欲速则不达。新医改五大任务之一，也是与市场最密切联系的基本药物制度，过去两个月反复权衡之后，选择了渐进式的试行办法。
本报记者独家获悉，作为这一制度的最重要的内容，基本药物目录推行的范围和力度将大为“缩水”，这项被称为“小目录”的方案，涵盖的品种不到300个，此前流传的征询意见稿上，这一目录多达600多个。
不仅品种选择趋于谨慎，“小目录”在试行范围上也做了很大的调整。本报记者获悉，改革方案将在一级医疗卫生机构(乡镇卫生院和城市社区医疗机构)中推行。这意味着包括大医院在内的二三级医疗卫生机构，初期并不采用这份基本药物“小目录”。后者在全国医疗卫生资源中占据80%以上的比例。
先行小范围试点
基本药物目录原定于4月底出台，目录的反复调整是其延后的一个重要原因，此前多个中药独家品种，特别是小企业的品种，大部分已经被砍掉。
知情人士告诉本报记者，卫生部官员在内部会议上表示，调整的目的在于希望改革先以“更小”“更稳妥”的方式进行。因此，即便是在基层医疗机构进行试点，初期也只要求在30%的乡镇医院和城市卫生中心配备使用基本药物。
来自新华社旗下的《中国证券报》6月23日的消息也显示，基本药物目录实施细则已经由卫生部、发改委、人保部等部门会签完毕，近日可能就要公布。
记者获悉涉及二三级医疗机构的更广泛的基本药物目录和执行细则，最早也要在8月份再出台，届时可能将按药费金额比例强制性要求使用基本药物。
虽然试行选择了“小目录”这一“更稳妥”的方案，但基本药物制度的原则和执行流程，并未发生大的改变。在“小目录”的实施中，依然是国家发改委公布零售指导价，再由各省组织招标制定集中采购价。现行的改变只是选择在“更小范围”内的试点。
从这份即将试行的“小目录”，目前只包括178个西药品种和78个中药品种，“全部都是最最基础和基本的用药”。知情人士告诉本报记者。
此前从企业中流传的一份被称为“山寨版”的基本药物目录，包括615个品类，312种化学药(生物药)和303种中成药(包含14种中药注射液)。其中，化学药与WHO基本用药目录高度重合，中成药目录中则包含了多个独家生产的品种，公布的全部为药品通用名。
秦脉医药总裁王波告诉本报记者，一些中药独家品种，是由一些规模较小的企业所有。
“基本药物必须保证对基层医疗机构的供应，小企业和小厂家是否具备相应的供应能力必须考虑。”
征询意见过程中，一些中药注射液品种在安全性问题上存在争议，是否适合进入基本药物目录值得考量。
小目录背后：医改两大任务的对接难题
哪些品种将被淘汰，目录的甄选由谁主导，这是基本药物目录的两大追问。就谁来主导这一问题，中国医药企业管理协会常务副会长于明德告诉记者，基本药物方案牵涉卫生部、发改委和人保部多个部门，各部门需要达成统一，才能联合提请国务院发布。
“我这边一直陆续收到各个部委的征求意见稿，包括基本药物的价格制订、遴选方案等各个方面。”于明德告诉记者，“这一制度的具体执行细节，各个部委的意见甚至部委内部都有不同意见存在。”
具体来说，基本药物目录的一大难题是“两大新医改任务的对接难题”。“遴选的标准并不明确，而且基本药物目录必须和社保报销目录相对接。”秦脉医药总裁王波告诉本报记者，“这其中存在部门之间的协调。”
知情人士告诉本报记者，目前建立国家基本药物制度是由卫生部牵头组织。但基本药物目录和社保报销目录存在一定的重叠，其中便涉及到卫生部同人力资源和社会保障部两个部委的任务协调。
按照国家的规划，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。这也意味着，基本药物目录必须是在社保报销目录里面选择，不可能超出社保目录的范畴。
但两个目录的筹资来源各异，前者来自国家买单，后者则是在社保机构支付患者的医疗费用时执行的，筹资来自单位和个人缴纳。《基本医疗保险药品目录》目前有2200多个品种，基本药物只占其中很小一部分。两个目录谁为主导，或者如何衔接，一时存在争议。
本报记者也获悉，为协调这一难题，最终的方案定稿由国务院政策研究室拟定，方案中增加了更多用市场方式、竞争手段推进医改的内容。
“强制使用”之辩
在此次“小目录”试行方案中，更将试行范围缩小到一级医疗卫生机构，初期要求30％的覆盖率。
这与更早时的口径“全部使用”已经有所缓和。此前下发的医改征求意见稿中，要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也将基本药物作为首选药物并确定使用比例。
“配备意味着基本药物配送到位，但基层医疗机构可以使用基本药物，也可使用非基本药物。”前述知情人士对此解读。
相比征求意见稿，从“全部使用”到“全部配备和使用”，政策似乎更为缓和，留出了一定空间。原来的“全部使用”很容易被理解为“只能使用”，那就意味着基层医疗机构和老百姓都不能自由选择药品。
正如硬币总有两面。一旦基本药物目录确定先行在乡镇医院和社区卫生中心中进行小范围试点，这一制度的张力大为降低。医界人士也向本报记者表示，一旦基本药物的使用失去强制手段，可能会造成基本药物制度的“虚化”。可能还需要进行进一步的研究，出台相关细则。
来自医药界的担忧是，制度在基层医疗机构的执行情况也颇为企业关注。如果不能执行到位，进去以后市场也难以大幅增加。
弹性空间：基本药物制度溯源
“小目录”的先行先试，基本药物制度酝酿至今，方案和执行细则的调整和修改，需要一个制度演进的理解。
基本药物目录，其实一直存在。自1996年制定《基本药物目录》后，国家药监局几乎每两年要对该目录进行一次调整。在2004年完成最近一次调整后，目录已经包括2033个药品。但过去国家并未从制度上保证其执行和使用，造成了一些廉价药从市场上消失的状况。
或许正因为此，此次改革的最初试图通过强制的行政计划手段保证基本药物的供应和生产。
按照去年10月公布的征求意见稿表述，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上，统一制定零售价。
业界顿时“一片哗然”。反对方认为，这种行政化的基本药物供应体制很容易让人联想到计划经济时期的“统购统销”。
一个有力的例证在于，作为对基本药物制度的一次探索，国家药监局此前曾推行了“首批城市社区、农村基本用药定点生产”。试点结果表明，由于“定价过低”以及“跨地域配送和流通”等问题难以解决，推行效果不佳。大部分试点企业都没有继续该品种的生产。
中国医药企业管理协会此后也上书相关部门，直陈定点生产的弊端。此后政府部门也有所反思。
新方案明确，政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送；用量较少的基本药物可采用招标方式定点生产。相比此前国家指定，公开招标环节实现了“程序正义”。
“相比国家指定企业生产，至少在制度上没明显漏洞了。”一位业内专家表示。同时，对基本药物的定价也将在试点基础上进行调整，不再实施全国统一价。改由国家拟定基本药物零售指导价格，省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。
“国家指导价就是最高价，一省一价必须低于或者等于这个价。”上述业内人士表示。
以各省市政府为单位，集中采购基本药物，符合基本要求的企业可以来参与招标，并最终择优选用。周期为3到5年，“等于将配套实施的权力下放到省政府。”业内人士表示。
但以各省市为单位进行自主招标采购，可能也会带来新的问题。
一位药企负责人告诉本报记者，如果由各省市主持基本药物的生产和供应，基本药物制度成为地方发展本地企业的机会。地方保护主义如何规避，这是一个考验。
“方案框架不会有很大变化，但必须警惕执行中的走样。”中国医药企业管理协会常务副会长于明德告诉记者，新方案将较多的执行权下放到了地方政府，后续如何具体执行值得关注。