2009年将修订完善《病历书写基本规范》

  朝阳医院质量管理评估办公室主任、北京市病案质量控制与改进中心主任胡燕生认为，让患者的信息在“网上跑”已经是病案管理未来发展的必然趋势，但如何保证其原始性和不可更改性等问题也日益突出，目前国家尚未出台管理标准。

    记者从卫生部了解到，我国今年将研究制定电子病历基本规范。

    现状：电子病历为自发使用

    卫生部门未下达命令

    目前本市很多医院都在使用电子病历，但这种电子化的普及并非是因为卫生行政部门下达了命令，而是属于“民间”自发性质。

    据了解，这种自发使用电子病历分为两种类型，一种是各个科室自己搞病案电子化，一种是由医院牵头，在全院统一推广使用电子病历。可见病案电子化已经是医院管理发展的必然趋势。

    近几年,各医院都在提高信息化水平上下大工夫、花大钱，每个门诊、科室都配备电脑，在门诊推广使用电子处方，这为电子病历的推广使用打下物质基础。

    在采访中记者听到很多医生反映，用电脑给患者写病历，不仅把医生从繁杂冗长的书写中解脱出来，使得病案上字体整洁准确，还能节省很多时间，提高医生工作效率，这对患者来说也是件好事。

    缺失：电子病历书写

    尚无规范标准

    住院患者的病历不再是医生亲手书写，而是用计算机打印出来，这种病历形式到底是被国家允许的还是禁止的，目前卫生行政部门还没有任何说法。

    “没有人说我们这样做是对的还是错的，国家也没有出台有关电子病历书写的规范标准。”胡燕生说。

    因此各医院主管部门对于电子病历的书写要求，特别是医生签字部分的要求各不相同。有的医院允许医生机打签名，有的医院要求医生手写签名。

    据了解，朝阳医院对电子病历的管理办法是，每份病例落款都留四个医生签名的空白和四个护士签名的空白。

    但胡燕生认为，所有这些各自为政的管理办法都是过渡性的，“国家终究会出台相关管理办法。”

    问题：电子病历如何保证

    原始性和不可更改性

    针对有患者质疑在出现医疗纠纷时电子病历的真实性、可靠性的问题，胡燕生认为，医疗档案的特殊性、原始性和不可更改性问题完全可以从技术层面上解决。

    比如，医生下达医嘱并传输生效之后，如果出现再次更改，计算机后台服务器上就会留下更改痕迹；通过授权时限，严禁医嘱在下达实施后被更改。但由于目前国家没有相关的法律法规来进行约束，因此各医院在这方面只能是靠自律，凭良心。

    据了解，医院管理部门一般都要求科室将患者电子病历打印两份，其中一份留存档案，供患者查询或发生医疗纠纷时使用。

    卫生部：今年将修订病历书写规范

    记者从卫生部了解到，卫生部近日发布的《2009年医政工作要点》明确，要逐步建立完善医疗质量管理控制体制和体系，建立国家级、区域性专科医疗质量控制中心，修订完善《病历书写基本规范》，研究制订电子病历基本规范，并将进一步规范医疗服务行为，全面加强医政管理体系建设，重点完善医政管理法制体系和医疗机构、医务人员、医疗技术等医疗服务要素的准入体系建设，加强医疗质量管理，建立医疗质量管理控制体制和体系，持续改进医疗质量，保证医疗安全。